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Demande d'aide à l'acquisition de protections lavables

Ma demande d'aide

Civilité (obligatoire)

Madame

Monsieur

Nom (obligatoire)

Prénom (obligatoire)

Adresse (obligatoire)

Code postal (obligatoire)

Commune (obligatoire)

Téléphone (obligatoire)

Adresse mail (obligatoire)

Je sollicite une aide financière pour l’achat de protections lavables auprès de l’Agglomération pour (obligatoire)

Enfant (moins de 3 ans)

Adulte

Si enfant, nom et prénom de l'enfant

Si enfant, date de naissance de l’enfant

jj/mm/aaaa

Nombre de protections achetées (obligatoire)

Montant d’achat (obligatoire)

Je m’engage à :
- Utiliser les protections lavables pour mon foyer
La Communauté d’agglomération s’engage à :
- Vous informer des résultats des éventuelles enquêtes qu’elle réaliserait sur les protections lavables
- Répondre à vos questions sur les protections lavables et la prévention des déchets

Pour l’aide couches lavables enfants uniquement

En cochant cette case, j’accepte que mes coordonnées soient diffusées aux parents qui souhaitent obtenir des conseils sur les couches lavables enfants.

Pièces justificatives

Photocopie d’un justificatif de domicile de moins de 3 mois (facture d’électricité, quittance de loyer…) (obligatoire)

Les originaux des factures d’achat des protections lavables (facture NOMINATIVE moins d’un an à la date de la demande), OU en cas d’achat d’occasion, le document « Achat d’occasion entre particuliers » complété et signé (obligatoire)
les documents doivent faire apparaitre le nom de l’acheteur, le nombre d’articles concernés, leur prix unitaire, la mention « payée » ou équivalent

2ème page éventuelle

Un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP) (obligatoire)

Pour les enfants : photocopie de l’extrait ou du bulletin de naissance, du livret de famille ou de l’acte d’adoption.

Ne pas remplir ce champ !

Publié le : 19 juillet 2021

Dernière mise à jour : 08 février 2024